Перфорация пищевода

Прободение пищевода (K22.3)

Перфорация пищевода
Прободение пищевода – нарушение целостности стенки пищевода по всей ее толщине с образованием отверстия.  Прободение пищевода, как правило, является осложнением заболевания, травмы или врачебного вмешательства и классифицируются после основного заболевания, указанного в других рубриках.

Спонтанное прободение пищевода – синдром  Бурхаве (т.н. “банкетный пищевод”).

Мобильное приложение “MedElement”

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение “MedElement”

Скачать приложение для ANDROID 

По уровню: шейный, грудной, абдоминальный отделы пищевода и их сочетание.

По вовлечению в патологический процесс стенок: передняя, задняя, правая, левая, их сочетания, циркулярное повреждение.

По этиологии: травма, ожог, инфекционные заболевания пищевода, пептические язвы, онкологические заболевания пищевода,  поражения вследствие лучевой терапии,  воспалительные заболевания пищевода,  спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве).

Причины травмы пищевода: повреждения инородными телами, инструментами, спонтанные, гидравлические и пневматические разрывы, повреждения сжатым воздухом, огнестрельные и колото-резаные ранения, тупые травмы шеи, груди и живота.

Сопутствующие поражения пищевода: варикозное расширение вен, рубцовые изменения стенки пищевода, другие заболевания пищевода.

Как самостоятельное заболевание, не связанное с описаными ниже состояниями, может возникать спонтанная перфорацияПерфорация – возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
грудного отдела пищевода, так называемый синдром Бурхаве.  В целом же причины перфорации пищевода многообразны.  Это осложнение развивается вследствие: попадания инородных тел в пищевод, термических и химических ожогов, лучевой терапии, опухолей пищевода, эзофагитов и язв пищевода различной этиологии, аневризмы аорты, огнестрельных и колотых ранений пищевода, ятрогенных причин (эзофагоскопия, эндотрахеальная интубация, интраоперационное повреждение пищевода, пункция магистральных вен, удаление инородного тела пищевода), классифицированных в других рубриках .

ЯтрогенноеЯтрогенный – термин используется для описания состояния, которое возникает в результате лечения.
повреждение пищевода является наиболее частой причиной возникновения прободения пищевода.

Перфорация стенки пищевода сложным ходом без повреждения соседних органов касается только пищевода и возникает при ее перфорации инородными телами, зондами-баллонами, эзофагоскопом, бужом, биопсионной цапкой, эндотрахеальной трубкой, желудочным зондом.

Всегда сопровождается возникновением так называемого ложного хода различной длины с разрушением околопищеводной клетчатки шеи или средостенияСредостение – часть грудной полости, расположенная между правым и левым плевральными мешками, ограниченная спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, снизу диафрагмой, сверху верхней апертурой грудной клетки.

 

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 3

Пациенты с перфорацией пищевода составляют менее 1% пациентов отделений торакальной хирургии отоларингологии. Синдром Бурхаве, по данным литературы, встречается у 3-15% пациентов из всех случаев перфораций пищевода.  Перфорация шейного отдела пищевода (25%) наиболее часто отмечается вследствие проникающего ранения шеи при проведении эндоскопии или других манипуляций, а также при попадании инородных тел.  Перфорация внутрибрюшного отдела пищевода может быть спонтанной или возникать при повреждении пищевода во время операции: – ятрогенные (во время эндоскопии и т. д.) – 60% случаев; – в результате ранений – 25%;

– спонтанные – 15%.

В группе риска находятся пациенты с эзофагитомЭзофагит – воспаление слизистой оболочки пищевода.
Подробно различной этиологии, пептическими и иными язвами пищевода. У таких пациентов непосредственными причинами развития прободения пищевода могут выступать: 
– интенсивная рвота после обильного приема пищи, жидкости и/или употребления алкоголя, а также при расстройствах пищевого поведения (булимияБулимия –  патологическое, резко усиленное чувство голода, нередко сопровождающееся общей слабостью и болями в животе.
и пр.); – многократная рвота на фоне расстройства функционирования рвотного центра на дне IV -го желудочка головного мозга;

– поднятие больших тяжестей, натуживание при дефекации.

рвота алой кровью, рвота кофейной гущей, боль за грудиной, боль в верхней половине живота, одышка, интоксикация.
Классическая картина синдрома Бурхаве характеризуется триадой Маклера: – рвота;

– подкожная эмфиземаЭмфизема – растяжение (вздутие) органа или ткани воздухом, попавшим извне, или газом, образовавшимся в тканях
 в шейно-грудной области – симптом Кораха (у 15% больных);

– сильная боль в грудной клетке.

В большинстве случаев синдром проявляется одышкой, явлениями шока, абдоминальным болевым синдромом, чаще в области эпигастрияЭпигастрий – область живота, ограниченная сверху диафрагмой, снизу горизонтальной плоскостью, проходящей через прямую, соединяющую наиболее низкие точки десятых ребер.
.

В первые часы после перфорации доминирует болевая симптоматика неопределенной локализации, у некоторых больных с явлениями «острого живота», позднее начинают преобладать признаки гнойной интоксикации, медиастинитаМедиастинит – воспаление клетчатки средостения.
, плеврита.

 У лиц пожилого возраста в 10% случаев перфорации любого отдела пищевода остаются бессимптомными.

Некоторые авторы описывают признаки спонтанного прободения пищевода как симптомокомплекс “острый инфаркт миокарда+прободение язвы желудка”: на фоне сильной рвоты или сразу после нее появляется интенсивная боль в области грудины и эпигастрии с отдачей влево и в спину.

Она сопровождается чувством страха смерти. В рвотных массах присутствует алая кровь. Наблюдается быстрое развитие шока, подкожной эмфиземы в области шеи и лица, сильных болей при дыхании; отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки, падение АД.

Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография позволяет выявить эмфизему средостения или клетчатки шеи, гидропневмотораксГидропневмоторакс – скопление в плевральной полости жидкости и воздуха или газа.
, пневмоперитонеумПневмоперитонеум – 1. Наличие газа в брюшинной полости. 2. Заполнение газом забрюшинного пространства
. Контрастная рентгенография (на спине, боку, на животе) применяется для определения размера дефекта и его локализации.

Эзофагоскопия  жестким эзофагоскопом  (во избежание “надувания”) под общей анестезией с применением миорелаксантов. Ее цель – убрать из образовавшейся полости содержимое (контраст, гной, слюна и т. д.). При этом просвет пищевода может раскрыться и дать возможность провести зонд в желудок. Позволяет уточнить рентгенологические данные. 

Во время проведения общей анестезии нельзя опорожнять желудок зондом и использовать маску при наркозе. Интубация технически трудна.  

Лабораторные критерии диагностики отсутствуют. Изменения определяются основным заболеванием (причиной) и/или развившимися осложнениями.

Дифференцируют со следующими заболеваниями: – острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии и любые состояния, связанные с кардиогенным шоком;

– спонтанный пневмоторакс;

– инородное тело в пищеводе;

– синдром Меллори-Вейсса.

– прободение язвы желудка и ущемленная диафрагмальная грыжа; – острые заболевания органов брюшной полости (перфорация полого органа, острые панкреатит и холецистит, тромбоз мезентериальных сосудов); – закрытая травма груди с разрывом пищевода также по клинической картине обладает определенным сходством с разрывом диафрагмы. 

При дифференциальной диагностике повреждений пищевода следует также  иметь в виду некоторое сходство его с синдромом Хаммена, возникающим у роженицы во время потуг: подкожная эмфизема, пневмоторакс, одышка, цианоз, расстройства циркуляции крови, боль; экстракардиальные шумы, синхронные сердечным сокращениям. Рентгенологически – воздух в средостении.

 
Возможные осложнения прободения пищевода:
– при локализации в шейном отделе развивается около- или запищеводная гнойно-некротическая флегмонаФлегмона – острое, четко не отграниченное гнойное воспаление клетчатки.
шеи;
– при локализации в грудном отделе – медиастинитМедиастинит – воспаление клетчатки средостения.
;
– при повреждениях плевры – плевритПлеврит – воспаление плевры (серозная оболочка, покрывающая легкие и выстилающая стенки грудной полости)
, повреждениях перикарда – перикардитПерикардит – воспаление перикарда (тканевой оболочки, окружающей сердце, аорту, легочный ствол, устья полых и легочных вен)
;
– при локализации в брюшном отделе – перитонитПеритонит – воспаление брюшины.
; – значительная кровопотеря при наличии сопутствующего варикозного расширения вен пищевода; – шок; – острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.  Оперативное вмешательство при прободении пищевода выполняется, как правило, по экстренным показаниям.

Консервативная терапия

Неоперативное лечение возможно в следующих случаях: 1. При небольших перфорациях пищевода инородным телом (рыбья кость) или инструментом (колотые биопсийные раны) без повреждения других органов (консервативная терапия антибиотиками под контролем клинического состояния пациента).  2. При инструментальных повреждениях пищевода при наличии эффективного оттока гнойного отделяемого из зоны повреждения в просвет пищевода, когда разрыв его стенки составляет не более 1-1,5 см и не сопровождается повреждением окружающих органов и медиастинальной плевры, а ложный ход в клетчатке шеи или средостения не превышает 2 см. 3. При инструментальных разрывах рубцово-измененной стенки пищевода, при которых ложный ход не превышает 3 см. Неоперативное лечение возможно вследствие того, что склеротические изменения в околопищеводной клетчатке, сопровождающие склероз пищевода, препятствуют распространению воспалительного процесса. Для обеспечения благоприятного исхода консервативная терапия должна быть начата не позже нескольких часов с момента получения травмы. Во всех остальных случаях операция должна быть выполнена не позже 24 часов с момента появления перфорации.

Хирургическое лечение

Объем и вид оперативного вмешательства определяются многими факторами. 

Задачи хирургического лечения: 

1. Прекращение постоянного поступления инфицированного содержимого из пищеварительного тракта. На разрыв пищевода накладывается двухрядный шов с дополнительным укреплением линии шва окружающими тканями (в шейном отделе – лоскутом кивательной мышцы по Попову, в грудном – плеврой, перикардом). 

2. Профилактика и лечение медиастинита. Доступы: чресшейный, чрезбрюшинный, прямой (чресплевральный и трансторакальный). При травме пищевода до уровня 4-5 грудного позвонка дренирование выполняется путем шейной боковой медиастинотомии.

Если травма расположена ниже, при дренировании применяется нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных.

При этом через пищеводное отверстие диафрагмы ставятся два дренажа: один на всю глубину ложного хода; другой (контрольный) – у нижних краев пищеводного отверстия диафрагмы, чтобы предупредить затекание в брюшную полость при отказе первого. В эту же область ставятся тампоны.

Предпочтительно подведение дренажа для закрытого дренирования средостения по Н. Н. Каншину.  Сложности возникают при разрывах нижней трети пищевода, когда реальна опасность рефлюкса кислого желудочного содержимого и пищи, введенной в гастростому до линии ушитой перфорации и далее в плевральную полость. При этом линию швов лучше укрепить мобилизованным дном желудка по типу фундопликации Ниссена. Кроме того, в просвет пищевода проводится назоэзофагеальный зонд. 
Важно перевести больного на парентеральное или, предпочтительнее, зондовое через гастростому питание. Не исключено наложение гастростомы. 

Смертность составляет по разным данным от 50 до 75%. Прогноз определяется также быстротой выполнения хирургического вмешательства, тяжестью развившихся осложнений, наличием сопутствующей патологии, степенью поражения пищевода и прочими факторами. 

Экстренная госпитализация в отделение торакальной хирургии.

  1. http://ilive.com.ua/health/diseases/bolezni-zheludochno-kishechnogo-trakta-gastroenterologiya/12653-travmy-pishchevoda-prichiny-simptomy-diagnostika
  2. http://www.4medic.ru/page-id-251.html
  3. Малков А.П.

    , Ходаков В.В., Ранцев М.А. Спонтанный разрыв пищевода, Вестник экспериментальной и клинической хирургии, 2008. Т. 1. № 1

  4. wikipedia.org (википедия)
    1. http://ru.wikipedia.

      org/wiki/Спонтанный_разрыв_пищевода

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B1%D0%BE%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BF%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D0%B0-k22-3/4592

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода представляет собой неотложное состояние, которое наиболее часто (50 – 80%) появляется в результате проведения диагностических / терапевтических инструментальных манипуляций (дилатация рубцово-измененного пищевода, эзофагоскопия, зондирование желудка и др.).

Спонтанный разрыв пищевода, так называемый синдром Бурхаве (Boerhaave), наблюдается реже, однако является одним из самых тяжелых заболеваний, сопровождающихся перфорацией органов желудочно-кишечного тракта. В этом случае происходит разрыв задней стенки нижней трети пищевода.

Из существующих классификаций перфорации пищевода наиболее удобной является классификация М.А.

Подгорбунского и Г.И. Шраера (1970); перфорацию пищевода различают:

     по этиологии – травматические, вследствие заболеваний пищевода, вследствие заболеваний средостения);  по течению – остро развивающаяся перфорация, медленно развивающаяся (хроническая) перфорация;  по локализации – в шейном, грудном, абдоминальном отделах;  по состоянию стенки пищевода – не изменена, патологически изменена;  по наличию повреждений соседних органов – с повреждением медиастинальной плевры, трахеобронхиального дерева, крупных сосудов и без повреждения соседних органов и структур;  по наличию медиастинита – без клинических проявлений медиастинита, с клиникой медиастинита;  по размерам дефекта стенки пищевода – микроперфорация, макроперфорация.

При перфорации пищевода, за счет быстрого развития гнойных осложнений, отмечается высокая летальность, которая составляет 20 – 80 %. Одним из самых тяжелых и смертельных осложнений перфорации пищевода является медиастинит. Наличие рыхлой клетчатки и отсутствие соединительно-тканных перегородок в средостении способствуют распространению инфекции и вовлечению соседних структур. Постоянное инфицирование средостения за счет поступления содержимого ротовой полости, воздуха и содержимого желудка через перфорацию способствуют поддержанию инфекционного процесса. Длительность лечения и летальность у пациентов со спонтанным разрывом пищевода увеличиваются на несколько порядков, если диагноз ставится позже, чем через 12 ч после перфорации.

Клиника. Классическая клиническая картина разрыва пищевода включает:

     тяжелую неукротимую рвоту, при которой в рвотных массах неожиданно появляется кровь;  интенсивные боли за грудиной, иррадиирующие в эпигастральную область или спину;  одновременное развитие дисфагии;  быстрое возникновение одышки, учащенного и поверхностного дыхания вследствие тяжелых мучительных болей;  пневмоторакс и крепитацию при пальпации в области вырезки рукоятки грудины или на шее.

Иногда пациентам с разрывом пищевода, у которых возникают интенсивные боли в эпигастральной области, ставится ошибочный диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако по мере прогрессирования болезни болезненность при пальпации и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, как правило, уменьшаются, тогда, как симптомы со стороны грудной клетки нарастают.

Диагностика. Диагноз разрыва пищевода устанавливают при помощи:

     обзорной рентгенографии груди: выявляются левосторонний гидро- и/или пневмоторакс и скопление жидкости в плевральных полостях; эзофагографии с гастрографином (при наличии любых сомнений в диагнозе), которая позволяет обнаружить выход контрастного вещества за пределы пищевода у пациентов с разрывом пищевода (см. фото в начале статьи): при повреждении верхних отделов пищевода контраст попадает в средостение, средних отделов – в средостение и правую плевральную полость; для перфорация нижних отделов характерен затек контраста в средостение, левую плевральную или брюшную полости.

Эндоскопия при перфорации пищевода не имеет большой диагностической ценности и, наоборот, является крайне опасной. Перфорацию пищевода необходимо дифференцировать с такими заболеваниями из внебрюшной патологии, как острый инфаркт миокарда (показано проведение электрокардиографии, определение кардиоспецифических ферментов), расслаивающая аневризма аорты (диагноз устанавливается при срочной эхокардиографии, оценке пульса и рентгенологическом исследовании грудной клетки), пневмония, спонтанный пневмоторакс, (рентгенологическом исследовании грудной клетки).

Лечение.

Консервативное лечение перфорации пищевода не приводит к выздоровлению и сопровождается летальностью более 80 %, поэтому перфорация пищевода является показанием к оперативному (экстренному) лечению (в некоторых случаях консервативное лечение возможно лишь при отсутствии медиастинита). Хирургическое лечение разрывов и перфораций пищевода является сложным и трудным вмешательством.

Хирургическое лечение направлено на достижение следующих целей: прекращение поступления инфицированного содержимого через дефект стенки пищевода в средостение, адекватное дренирование гнойного очага в средостении, временное выключение пищевода из акта пищеварения, обеспечение энергетических потребностей организма путем парентерального и энтерального питания. Для достижения этих целей применяют комплекс, состоящий из эндоскопических манипуляций, хирургического доступа, вмешательств на поврежденном пищеводе и методики дренирования зоны повреждения. В значительной степени успех хирургического лечения повреждений пищевода определяется адекватной и надежной эвакуацией инфицированного содержимого из средостения, из плевральной полости и других областей, вовлеченных в травматический процесс.

Различные виды операций, направленных на дренирование средостения и выключение питания через рот, являются паллиативными, так как, при оставшейся перфорации пищевода, сохраняется инфицирование средостения.

Радикальными и предпочтительными видами операций при перфорации пищевода является ушивание раны пищевода (исходно здорового) или резекция патологически измененного пищевода для предотвращения развития медиастинита.

Своевременно выполненная резекция пищевода позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и приводит к снижению летальности при перфорации пищевода.

В ранние сроки после повреждения пищевода при отсутствии тяжелых водно-электролитных и белковых нарушений резекция пищевода может быть дополнена одномоментной пластикой целым желудком или толстой кишкой с анастомозом на шее. Использование видео-эндоскопических технологий в хирургическом лечении больных с перфорацией пищевода пока не получило широкого распространения.

Источник: https://doctorspb.ru/articles.php?article_id=3027

Лечение перфорации пищевода

Перфорация пищевода

При нарушении целостности всех слоев пищеводной трубки диагностируется перфорация пищевода. Состояние является результатом прогрессирования конкретного заболевания, получения травмы или хирургического вмешательства.

Преобладающие симптомы — загрудинные боли, режущие ощущения вверху живота, кровавая рвота (алая или видоизмененная), одышка, интоксикация. Уточняющий диагноз ставится на основании обзорной и контрастной рентгенографии, эзофагоскопии.

Легкие степени прободения, случившиеся за несколько часов до попадания в больницу, лечатся медикаментозно. Средние и тяжелые формы нуждаются в экстренном хирургическом устранении.

Перфорация пищевода – смертельноопасное явление, возникающее в результате иных болезней ЖКТ, травм или неудачных операций.

Описание проблемы

Прободение пищевода предполагает разрыв, сквозное ранение, то есть нарушение цельности всех слоев стенки.

Спонтанный разрыв пищеводной трубки зачастую является следствием тяжелой патологии, такой как аневризма аорты, онкология, язвенное поражение, патологии средостения. Перфорация случается при травмах, осколочных ранениях, заглатывании острых предметов, химических ожогах.

Факторами риска спонтанного разрыва пищевода являются переедания, сильная рвота, алкогольное опьянение, внезапный скачок внутрибрюшного давления. Лечение будет тем длиннее и сложнее, а летальность — выше, чем позже пациент получит медпомощь.

В среднем положительный исход возможен с большей вероятностью при устранении травмы пищевода раньше, чем 12 часов.

Перфорация пищевода бывает нескольких видов:

  • верхнего, среднего или нижнего отдела (в зависимости от расположения травмы);
  • единичные и множественные;
  • рваные, колотые, резаные;
  • осложненные или легкие (в зависимости от наличия/отсутствия воспалений в органах средостения).

Причинные факторы

Физические, химические факторы могут негативно повлиять на тонус пищевода и спровоцировать его перфорацию.

Пищевод представляет собой эластичную трубку, способствующую продвижению комка к желудку.

Эластичность существенно ухудшается при длительно текущих воспалениях, варикозе вен, при проведении операций.

В результате повышается риск развития кровотечений, повреждения цельности всех слоев стенок пищевода при слабом механическом воздействии, что сопровождается вытеканием содержимого в полость средостения, на фоне которого развивается гнойное воспаление.

Возможны единичные или множественные аномалии развития пищеводной трубки, например, дивертикулиты. Болезнь может развиться еще внутриутробно или появиться на фоне других патологий (ахалазии, рефлюкс-эзофагита, онкологии). Возможно прободение пищевода при проведении непрофессиональном проведении эндоскопического исследования ЖКТ.

Частыми провокаторами перфорации пищевода являются следующие 4 группы:

  • ятрогенные, когда травма происходит при использовании инструментов для бужирования (зонда Блэкмора), эзофагоскопа, цапок для биопсии, назогастрального зонда;
  • экзогенные или повреждения инородными телами, такими как крупные рыбные кости;
  • ожоговые — случайное или преднамеренное заглатывание химикатов, чаще сопровождается сильным повреждением прилегающих органов;
  • проникающие «огнестрелы» — сквозные ранения верхней части груди.

Основные признаки

Главным симптомом перфорации пищеводной трубки является резкая загрудинная боль, которая постепенно нарастает, усиливается при любых движениях (кашле, дыхании, глотании). В зависимости от причины прободения болевой синдром отличается особенностями:

Перфорации пищевода, на первых порах, будет провоцировать рвоту, тошноту, боли, изжогу, одышку у больного.

  1. При спонтанном разрыве во время рвоты возникает резкая, нестерпимая. Локализация — мечевидный отросток с отдачей под ложечку, плечо и спину слева. Мгновенно появляется подкожное скопление воздуха над ключицей и в шейном отделе, реже — рвота кровью.
  2. При инструментальной перфорации скопление воздуха под кожей происходит некоторое время спустя, особенно если повреждения легкие. Возникает ощущения распирания и сдавливания в груди.
  3. Разрывы пищевода в результате прогрессирования патологии, как и при затяжной перфорации, обнаруживаются признаки интоксикации и воспаления средостения с жаром, одышкой, тахикардией. В крови обнаруживается лейкоцитоз, скачок СОЭ.

При перфорации пищеводной трубки состояние больного резко и быстро ухудшается, нарастают токсемия и шок, развивается гидропневмоторакс.

Если повреждаются нижние отделы пищевода, развивается клиническая картина «острого живота». Если происходит сдавливание сердца и легких, помимо одышки, возникает симптоматика инфаркта миокарда (боли в сердце, аритмия, снижение пульса, задышка, дискоординация и потеря сознания). Поставить точный диагноз становится возможным только при аппаратном обследовании больного.

Обследование

Диагноз перфорации пищевода подтверждают на основе КТ, МРТ, рентгена или результатов других обследований.

Наиболее информативны в отношении выявления перфорации пищевода являются:

  1. Рентгенологический осмотр ЖКТ с применением контраста — бариевой смеси. Метод позволяет косвенно выявить степень и масштабы повреждения, величину отверстия, наличие повреждения ближайших органов. В качестве контраста используется бариевая смесь.
  2. КТ или МРТ — точнейшие методы определения локализации повреждения, определения других патологий и осложнений, возможности проникновения инородного тела вглубь.
  3. Эзофагоскопия позволяет осмотреть визуально (через мини-камеру с оптикой) степень повреждения.
  4. Электрокардиография. Особенно актуальна у пациентов средней и пожилой возрастной группы.
  5. Клинические исследования крови и мочи, позволяющие проследить общие изменения в организме.

Особенности болезни у детей

С наибольшей вероятностью повредить пищевод у детей есть возможность в таких случаях:

  • бужирование при рубцовом сужении пищеводной трубки;
  • прободение острым чужеродным телом;
  • инструментальное исследование.

Симптоматика отличается непостоянством и чрезмерной зависимостью от типа повреждения пищевода. Медленное развитие характерно при прободении инородными телами (костью, монетой). Проявляются признаки воспаления окружающих тканей с ноющей болью. Старшие детки могут указать, что болезненность локализуется за грудиной и усиливается при глотании пищи или жидкости, запрокидывании головы.

Перфорация пищевода у деток будет сопровождаться кашлем, одышкой и повышением температуры тела.

Вспомогательные симптомы:

  • снижение подвижности;
  • беспокойство по поводу изменения положения тела;
  • упорный кашель;
  • сильная одышка;
  • жар — до 40 °C.

При физикальном осмотре врач обнаруживает влажные хрипы, укорочение звука при прослушивании. В крови выявляется лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево.

Для диагностики применяется рентгеноскопия, эзофагоскопия запрещена из-за риска дополнительной травматизации.

Особенность детской патологии — сложность ранней диагностики из-за схожести с асептическим или микробным воспалением в клетчатке средостения на фоне его особенного строения.

Устранение проблемы

При любых формах перфорации пищевода требуется хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление целостности пищеводной трубки. В зависимости от месторасположения отверстия применяются разные техники, такие как:

  • полное рассечение тканей шейного отдела, в частности, при нарушении целостности верхнего участка органа;
  • вскрытие грудины, которое предполагается при травмировании среднего отдела пищевода;
  • классическая полостная операция брюшной полости при нарушении целостности кардиального отдела ЖКТ.

Если перфорация пищеводной трубки не отличается масштабностью и является одиночной, рекомендуется классическое ушивание стенок поврежденного органа в месте повреждения. Но когда травма массивная или множественная, пациенту нужно удалить часть пищеводной трубки с дальнейшей пластикой — протезированием.

Если прободное отверстие возникло при прокалывании стенки пищевода рыбной костью, лечение возможно медикаментозными методами. С этой целью пострадавший ограничивается в питании на некоторое время. Питательные вещества подаются зондовым способом через трубку, подведенную прямо к желудку в обход поврежденной части ЖКТ. Допускается вариант наложения гастростомы.

Дополнительно в ротовую полость вводится антибактериальный препарат с широким спектром действия.

Осложнения

Риск возникновения повышается при затягивании с обращением за квалифицированной медпомощью. Зачастую развивается гнойный воспалительный процесс, поражающий клетчатку средостения на фоне излития содержимого пищевода в загрудинное пространство. В особо тяжелых случаях исход будет летальным при стремительном развитии осложнения и интоксикации.

Прогнозы и профилактика перфорации пищевода

Исход лечения перфорации пищеводной трубки зависит от множества факторов — это и временной интервал, прошедший с момента прободения, наличие сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, месторасположение и величина прободного отверстия.

Летальность тем выше, чем больше неблагоприятных состояний. Смерть может настигнуть 50—75% всех больных.

Чтобы не допустить перфорацию пищевода, важно предупредить заболевания, которые способны привести к проблеме, вылечить больных булимией (расстройство приема пищи), исключить риск ятрогенных повреждений пищеводной трубки.

Источник: http://PishcheVarenie.ru/pischevod/zabolevaniya/perforatsiya-pishhevoda.html

Перфорация и разрыв пищевода: причины, симптомы и лечение

Перфорация пищевода

Среди хирургических экстренных состояний достаточно часто встречается перфорация пищевода. Это патология, которая может возникать по целому ряду причин. Ведущая роль отводится язвам слизистой оболочки и проникновению твердых инородных тел. Разрыв пищевода может возникать вследствие травмы или прорастания раковой опухоли.

Перфорация пищевода представляет собой неотложное состояние, которое наиболее часто появляется в результате проведения диагностических или терапевтических процедур.

Спонтанный разрыв пищевода, так называемый синдром Бурхаве (Boerhaave), наблюдается реже, однако является одним из самых тяжелых заболеваний, сопровождающихся перфорацией органов желудочно-кишечного тракта. В этом случае происходит разрыв задней стенки нижней трети пищевода.

Длительность лечения и летальность у пациентов со спонтанным разрывом пищевода увеличиваются на несколько порядков, если диагноз ставится позже, чем через 12 ч после перфорации.

Симптомы перфорации пищевода

Классическая клиническая картина включает в себя следующие симптомы перфорации пищевода:

  • тяжелую неукротимую рвоту, при которой в рвотных массах неожиданно появляется кровь;
  • интенсивные боли за грудиной, иррадиирующие в эпигастральную область или спину;
  • одновременное развитие дисфагии;
  • быстрое возникновение одышки, учащенного и поверхностного дыхания вследствие тяжелых мучительных болей;
  • пневмоторакс и крепитацию при пальпации в области вырезки рукоятки грудины или на шее.

Иногда пациентам с разрывом пищевода, у которых возникают интенсивные боли в эпигастральной области, ставится ошибочный диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако по мере прогрессирования болезни болезненность при пальпации и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, как правило, уменьшаются, тогда, как симптомы со стороны грудной клетки нарастают.

Диагностика и симптомы разрыва пищевода

Если присутствуют явные симптомы разрыва пищевода, то назначаются специальные методы обследования. Диагноз разрыва пищевода устанавливают при помощи:

  • обзорной рентгенографии груди, при которой выявляются левосторонний гидро- или пневмоторакс и скопление жидкости в плевральных полостях;
  • эзофагографии с гастрографином (при наличии любых сомнений в диагнозе), которая позволяет обнаружить выход контрастного вещества за пределы пищевода у пациентов с разрывом пищевода: при повреждении верхних отделов пищевода контраст попадает в средостение, средних отделов в средостение и правую плевральную полость; для перфорация нижних отделов характерен затек контраста в средостение, левую плевральную или брюшную полости.

Дифференциальная диагностика и причины разрыва пищевода

Истинные причины разрыва пищевода могут скрываться за различными сопутствующими патологиями. Поэтому важно проводить дифференциальную диагностику.

Заболеваниями из внебрюшной патологии, при которых необходимо проводить дифференциальную диагностику, являются острый инфаркт миокарда, пневмония, расслаивающая аневризма аорты, перфорация пептической язвы, острый панкреатит, спонтанный пневмоторакс.

Острый инфаркт миокарда иногда проявляется внезапно начинающимися интенсивными болями в эпигастральной области, сопровождающимися тахикардией, тошнотой и рвотой. Показано проведение электрокардиографии, определение кардиоспецифических ферментов.

Пациентам с перфорацией пищевода нередко можно поставить ошибочный диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

В подобных случаях тщательно собранный анамнез, данные объективного обследования помогают поставить правильный диагноз (живот напряжен, при пальпации болезненность во всех отделах, причем максимальная в эпигастральной области, перистальтика кишки ослаблена или отсутствует).

Проводится ренгенологическое исследование грудной клетки в вертикальном положении.

Нижнедолевая пневмония, спонтанный пневмоторакс, особенно у молодых и пожилых пациентов, также иногда проявляются острыми локализованными болями в верхних отделах живота (у всех пациентов с острыми болями в животе необходимо выполнять обзорную рентгенографию груди). При этом можно обнаружить в поддиафрагмальном пространстве свободный газ и, что не менее важно, исключить (или подтвердить) диагноз пневмонии. Естественно, что лечение при всех этих заболеваниях совершенно разное.

Диагноз расслаивающей аневризмы аорты устанавливается при срочной эхокардиографии, оценке пульса и рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Экстренное хирургическое лечение перфорации пищевода

Хирургическое лечение перфорации пищевода является сложным и трудным вмешательством. В это лечение входит комплекс, состоящий из эндоскопических манипуляций, хирургического доступа, вмешательств на поврежденном пищеводе и методики дренирования зоны повреждения.

В значительной степени успех хирургического лечения повреждений пищевода определяется адекватной и надежной эвакуацией инфицированного содержимого из средостения, из плевральной полости и других областей, вовлеченных в травматический процесс.

Хирургическое лечение направлено на достижение следующих целей:

  • Прекращение поступления инфицированного содержимого через дефект стенки пищевода в средостение;
  • Адекватное дренирование гнойного очага в средостении;
  • Временное выключение пищевода из акта пищеварения;
  • Обеспечение энергетических потребностей организма путем парентерального и энтерального питания.

Источник: http://zdravstvuy.info/?p=3187

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.